טופס כתב הצהרה אלרגיות

 

 

 

 

1. ילדנו/תנו סובל/ת מן המגבלה/ות האלרגנית/ות המפורטת/ות מעלה והוא/היא זקוקה לטיפול והשגחה מעת לעת, כמפורט לעיל.

2. הננו מתייבים להמציא מייד בסמוך לרישום ולא יאוחר מ-7 ימים ממועד החתימה מסמך רפואי מהאלרגולוג המטפל, שבו תתואר האלריגה שהתלמיד/ה סובל/ת ממנה. במסמך המזונות והחומרים שהילד/ה אלרגי אליהם, התסמינים והטיפול הרפאוי הנדרש לצורך מתן עזרה ראשונה לילד/ה במקרה של חשיפה.

3. אנו מבקשים ומסכימים, כי חרף המגבלה האלרגנית וחרף ההשגחה והטיפול הרפואיים מעת לעת לילדינו/תנו שהוא/היא ישתתף/תשתתף בפעילות במעון הנערכת על ידכם או מטעמכם.

4. אנו מתחייבים לספק לכם כל מידע רפואי או אחר רלבנטי למצבו/ה של ילדנו/תנו, ובכלל. 

5. אנו מתחייבים לספק לכם, על חשבוננו, את האביזרים והאמצעים הרפואיים והאחרים הנדרשים לטיפול, ברמת צוות המעון בילידנו/תנו בקשר למגבלות האלרגיות שמהן הוא/היא סובל/ת, לפי הפירוט דלקמן:

6. כמו כן הננו מתחייבים להפקיד במעון מזרק בר-תוקף בקופסת התרופות לשעת חירום, תוך ציון שמו של ההילד/ה ופרטיו/ה וכן תצלום של כרטיס קופת החולים. מזרק נוסף, ועליו שם, יימצא בתיק האישי של הילד/ה. ידוע לנו שבאחריותנו להחליף את המזרק כאשר תמה תקופת התוקף של המזרק.

7. אנו מתחייבים להמציא לכם אישור רפואי בדבר יכולתו/ה של ילדנו/תנו להשתתף בפעילות המעון, בדבר הטיפולים הנדרשים, בדבר התרופות ושאר האמצעים הרפואיים והמאכלים המותרים (או אסורים) שיש או אין לספק לילד/ה. וכן גם אישור לגבי מי יכול ומוסמך מבחינתנו להעניק לילד טיפול רפואי בשעת הצורך, וכן ובמיוחד אישור רפואי המפרט אם הילד/ה נזקק/ת למלווה צמוד במעון או שניתן לשהות במעון ללא מלווה. על האישור הרפואי לפרט את מהות הרגישות האלרגנית של הילד/ה והאם ובאלו מקרים הרגישות עלולה להתפרץ (אכילה, מגע, חשיפה לריח וכדומה).

8. אנו מתחייבים להמציא לכם את מספר הטלפון הנייד שלנו ושל הרופא המטפל כדי שתוכלו לפנות אלינו או אליו בשעת הצורך.

9. באחריותנו להעביר לצוות הרלוונטי במעון את כל המידע, על מנת שהמינהל הקהילתי יידע את כל הורי מסגרת המעון לקראת פתיחת שנת הלימודים, וכן באסיפת ההורים הראשונה, על המגבלות התזונתיות החלות על תלמידי המעון והכיתה, וכן על האיסור להכניס את האלרגן למרחבי השהייה שיוגדרו.

10. באחריותנו לאשר את הרכב המזון. ידוע לנו כי ככל שלא נאשר את הרכב המזון, נוכל לספק לילדינו את המזון המותאם באופן עצמאי ובהתאם יקוזז מהתשלום החלק היחסי.

11. ידוע לנו כי מצב של אלרגיה למזון מסכנת חיים נכלל בתבחינים המאפשרים קבלת סיוע ממוקד מהוועדה הבין משרדית להעסקת מלווה אישית (סייעת רפואית) בחינוך הרגיל. עלינו כהורים לדאוג למענה זה.

12. אנו מייפים את כוחו של צוות המעון להעניק לילד את הטיפול המתואר במסמך הרפואי בכל מקרה שבו ייפתח הילד תגובה אלרגית. כל זאת מבלי שתהיה בכך משום הטלת חובה או אחריות על המינהל הקהילתי.

13. אנו מתחייבים לשתף פעולה עם צוות המעון והאחראים בו, בכל הנוגע לטיפול ולשגחת ילדנו/תנו.

 

ולראיה באנו על החתום,

 

 

---